Vragenlijst Lasertherapie

Voorletters *

Voornaam *

Achternaam *

Man/Vrouw ManVrouw

Geboortedatum *

Adres *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

E-Mail *

Telefoonnummer *

Mobiel nummer

BSN *

Verzekeraar

Polisnummer

Huidtype (reactie van de huid na 1 uur zonbestraling zonder bescherming) Huidtype 1 wordt niet bruin, verbrandt altijdHuidtype 2 wordt soms bruin, verbrandt altijdHuidtype 3 wordt altijd bruin, verbrandt somsHuidtype 4 wordt altijd bruin, verbrandt nooitHuidtype 5 gepigmenteerde huid (Aziatisch)Huidtype 6 sterk gepigmenteerde huid (Afrikaans)

Medische voorgeschiedenis

Welk gebied wilt u behandeld hebben? GelaatLichaam

Zijn er eerdere behandelingen hiervoor bij u toegepast? NeeJa

Indien ja, Welke? Wanneer? Waar? Wie?

Bent u zwanger? NeeJa